Rattaché au Chef du Bureau de la Prévention et de la Coordination Gérontologique, vous assurez pour les personnes âgées de 60 ans et plus en situation complexe et désirant vivre à domicile :

- une évaluation multidimensionnelle des besoins de la personne,

- un suivi intensif, un accompagnement de proximité au long cours de la personne et le soutien aux aidants,

- une coordination des acteurs sociaux et médico-sociaux intervenant dans le suivi pour maintenir, restaurer les droits et les aides,

- une participation à la construction du diagnostic de territoire.

En concertation avec le Chef du Bureau de la Prévention et de la Coordination Gérontologique, pour toute personne orientée au Référent Parcours Personnes Âgées, vous assurez :

Une évaluation :

Réaliser à domicile une évaluation globale et multidimensionnelle des besoins de la personne dans les dimensions : sociales, familiales, budgétaires, habitat, cadre de vie et en s’appuyant sur les diagnostics des professionnels médicaux (volet psycho-comportemental, cognitif et médical) à l’aide d’outils standardisés ;
Rédiger une synthèse qui confirme ou infirme le recours à l’accompagnement intensif après une période d’évaluation de 3 à 6 mois ;
Définir un plan d’actions personnalisé.
Un suivi intensif et au long cours :

Se rendre régulièrement au domicile des personnes et assure leur accompagnement physique le cas échéant dans leurs démarches ;
Evaluer de façon régulière et systémique les besoins de la personne et assure la révision périodique du plan d’actions ;
Assurer un suivi de la réalisation des services planifiés définis au plan d’actions personnalisé :
Organiser le soutien à domicile de la personne et coordonne les différents intervenants impliqués,
Favoriser l’accès aux droits en partenariat avec le service compétent et peut être amener en subsidiarité à effectuer ces démarches : Complémentaire santé Solidaire, demandes de mesure de protection administrative ou judiciaire, retraite, les dispositifs à la mobilité… ;
Clôturer l’accompagnement lorsque les conditions d’éligibilité ne sont plus réunies.
Une coordination des acteurs :

Organiser la concertation des professionnels et des réunions interdisciplinaires ;
Mettre à jour de façon hebdomadaire les outils métiers afin de garantir la continuité du suivi des personnes ;
Aviser son responsable par un retour d’information sur les situations suivies et particulièrement celles nécessitant des prises de position.
En qualité de Référent parcours personnes âgées, vous gérez une file active d’environ trente situations complexes ;

Vous participez à la construction du diagnostic de territoire :

vous informez dans le cadre de votre activité des dysfonctionnements, des difficultés d’accès à un service ou à certaines informations….,
Vous collaborez à la mise en œuvre d’un travail pluridisciplinaire et transversal au service des personnes ;

Vous contribuez au projet de territoire et à la démarche de développement social.

- Etre titulaire du Diplôme d'Etat d'Infirmier ou du Diplôme d'Etat d'Assistant de Service Social ou du Diplôme d'Etat de Conseiller en Economie Sociale et Familiale ou d'un Master en Psychologie,
- Etre titulaire du DU Référent parcours ou équivalent obtenu ou s'engager à suivre la formation,
- Posséder des connaissance des droits des personnes, de la déontologie, du secret professionnel et du partage d’informations,
- Avoir des connaissances du tissu associatif, médical, sanitaire et médico-social du territoire et de leur organisation,
- Maitriser le cadre institutionnel, les procédures et les échéances,
- Avoir le sens du service public,
- Faire preuve de :
probité et devoir de réserve,
Autonomie, de disponibilité,
- Avoir le sens de l’organisation,
- Posséder des qualités humaines,
- Faire preuve d'aisance relationnelle vis-à-vis des personnes prises en soins et des professionnels,
- Disposer d'une aptitude à la communication orale et écrite – écrits professionnels à réaliser dans les délais,
- Savoir négocier,
- Savoir travailler en équipe,
- Avoir de bonnes capacités :
D’observation, d’analyse et de synthèse
D’animation dans le cadre des réunions de concertation
- Problématiser les difficultés rencontrées,
- Adopter la bonne distance dans l’accompagnement des usagers, contrôle émotionnel,
- Savoir s’interroger sur ses pratiques professionnelles,
- Maîtriser les outils bureautiques (Word, Excel).